- 研究目的及意义
随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的不断扩大，参保人数的逐年增多；同时由于人口的老龄化的到来，生活方式的改变，疾病谱的改变，患有门诊特殊病种的医保患者也在不断的增多。在“统账结合”的制度模式与“统账分开”管理的运行机制下,如何对基本医疗保险门诊特殊病种进行监控与管理, 本文通过分析全国主要省市门诊特殊疾病管理政策了解管理现状，通过对比分析发现其中的不足并提出改进建议，以完善门诊特殊疾病的管理。
- 研究方法
1、文献资料法：通过查找文献资料，对我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的大致情况初步了解。
2、统计分析法：搜索全国主要城市的门诊特殊疾病相关政策，对收集到的政策内容进行比较分析。
3、总结归纳法：对全国主要城市的门诊特殊疾病相关政策进行分析后概括其现状，找出其中存在的问题，再总结归纳提出合理化建议。
- 研究内容
1、介绍实行“门特”政策的背景，及门诊特殊病种的概念；
2、分析门诊特殊病政策的病种管理、申请与认定管理、就医管理及支付管理现状；
3、通过现状分析找出存在的问题并提出完善意见。
- 国内外相关研究现状
由于门诊特殊病种是我国“统账结合”城镇职工基本医疗保险制度所形成的，属中国“特色”，其研究目前多集中在国内。[7]
为适应社会主义市场经济体制，保障城镇职工的基本医疗需求，从 1994 年底开始，我国政府选择江西九江和江苏镇江进行城镇职工基本医疗保险综合改革试点工作，逐步建立了城镇职工基本医疗保险制度。截止2015年底，我国参加城镇职工基本医疗保险人数为28296万人，全年基本医疗保险基金收入8037,9亿元，支出6696.6亿元。[1]
目前，比较普遍采用的“统账结合”模式是，门诊费用主要由个人账户支付，个人账户不足支付时，由个人自付；住院费用主要由统筹基金支付。同时，将部分需长期在门诊治疗且花费较大的治疗项目和慢性病纳入门诊特殊病种的管理范围，由统筹基金支付一定比例的医疗费。[2]
