开题报告内容：（包括研究背景及拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
- 研究背景
2016年4月26日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》，在此文件中，国务院明确提出“优化药品购销秩序，压缩流通环节，医改试点省份要在全范围内推lsquo;两票制rsquo;，鼓励lsquo;一票制rsquo;鼓励公立医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。”
在公立医疗机构药品采购中推行“ 两票制 ”是深化医药卫生体制改革，促进药品生产流通行业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低药价虚高的重要抓手，是净化流通环境、打击挂靠、过票等不正当行为，提高行业集中度，加强医药市场监督管理的有效手段。
针对“两票制”政策实施过程中的诸多争议，2017年1月9日国家卫生计生委召开新闻发布会，重点解读《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（简称“《通知》”）有关情况。《通知》明确了两票制的界定和意义，提出了实施范围：公立医疗机构在药品采购中要逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。《通知》还对一些特殊情况具体实施做出了规定，如偏远地区用药，突发事件用药等。并且提出了检查责任分配：各省药品集中采购机构，卫计委等均负责不同的工作监督职责。同时规定税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。
国务院发文后，全国多数省份明确表示将鼓励或强制推行药品“两票制”流通模式，各省纷纷出台文件落实政策实施：
表1各省“两票制”政策文件
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政策省份 |
政策内容 |
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安徽 |
在安徽全省的公立医疗机构内实施两票制，规定偏远山区基层公立医疗机构允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票。 |
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陕西 |
药品与耗材中均推广，在城市公立医院，县、镇、乡医疗机构在确保药品供应的基础上适时推行。 |
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四川 |
先在成熟的地方推行，少数民族地区和其他基层医疗机构，允许在两票的基础上再开一票。 |
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青海 |
对目前中标药品，具有直采和一级代理的品种，马上实施“两票制”。 |
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浙江 |
全省公立医院内实施。 |
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河北 |
全省公立医疗机构，偏远及交通不便地区可按现行渠道进行集采，具体实施范围由各市区确定。 |
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江苏 |
积鼓励公立医院综合改革试点推行“两票制”，压缩中间环节，降低药价虚高。 |
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宁夏 |
逐步实行药品和医用耗材“两票制”，压缩中间环节，实现全过程阳光透明。 |
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山东 |
鼓励潍坊、东营、威海等国家联系试点城市推行“两票制”。 |
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河南 |
积极鼓励公立医院综合改革试点推行“两票制”。 |
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天津 |
推行从生产企业到流通企业、从流通企业到医疗机构各开一次发票的“两票制”，探索“一票制”。 |
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福建 |
全省内实施 |
- 拟研究或解决的问题
从上述内容可以看出，全国多数省份虽都已出台政策、鼓励推行药品“两票制”流通模式，但各省在实施范围等方面规定有一定差异，同时在有关的具体执行方案方面尚处于缺失状态。针对实施过程中的争议，2017年1月国家出台了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》。该通知中虽对“两票制”实施提出了一些具体的实施建议，但仍存在争议，例如与药品供应保障制度的衔接、实施过程中各责任主体的确认等。
切实保障政策落实的关键在于对实施过程中每一环节的认真考量，因此，针对目前“两票制”执行过程具体包含三个关键环节：即采购—开票—配送，本篇文章将重点落实到实际操作层面，对各环节执行过程中可能出现的系列问题展开分析，结合我国药品流通制度现状，为我国实施“两票制”制度提出合理参考方案。
三、采用的研究手段
1、政策研究法
以研究课题为出发点，通过查看国家及各省出台的相关政策，对“两票制”实施情况进行深入了解。
2、文献研究法
本文将选取“两票制”、“药品流通”、“药品采购”等作为关键词，通过检索中国期刊全文数据库、万方数据医药信息数据库、学术文献维基百科平台、等国内知名数据库资源，获取有关“两票制”政策的研究文献。从而客观的了解有关“两票制”政策执行的有关规定。
3、类比研究法
通过类比各省份关于“两票制”政策出台的相关文件，以及国外的相关先进政策等，对后续提出政策完善意见提供参考。
四、文献综述
1、“两票制”政策概述及各省实施情况
2016年4月26日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，提出“优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”鼓励公立医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。”明确在医改试点省份要在全范围内推广两票制，医院和药品生产企业的直接结算货款，药企和配送企业计算配送费用[1]。“两票制”政策是贯穿药品流通过程的重要政策。具体的流通过程如下图所示：
图1[2]药品流通环节
2017年1月9日国务院医改办、国家卫生计生委联合六部委共同颁发了《关于在医疗机构药品集中采购中推行“两票制的实施意见（施行）的通知”》。该通知明确了两票制的界定和意义，同时提出了“两票制”的实施范围：公立医疗机构在药品采购中要逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。并对一些特殊情况下的具体实施，如偏远地区用药，突发事件用药等以及检查责任分配做出了规定[3]。
国务院发文后，各省纷纷出台了实施政策。广东2006年最先提出医药改革“两票制”但后尚未成功实施，2013年在《药品交易办法（征求意见稿）》中重提并予以实施。福建省是全国唯一真正实施“两票制”的省份，从2012年开始，全省贯彻落实[4]。此后山西、湖南、江苏等省份纷纷出台文件，鼓励全省内实施“两票制”政策。
2、“两票制”政策操作过程中具体问题分析
“两票制”政策的推行初衷是希望通过规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低药价虚高。但在“两票制”政策的落地实施过程中，却会变相的造成一部分药价的增高。许方霄[5]（2016）认为小药厂生产的常用药大多都是先通过小医药公司，再进入大医药公司，最后进入医院。但若实行“两票制”，大医药公司就得直接去药厂采购药品，在逐利性驱动下，大医药公司可能就放弃采购那些普药、偏门的药、不赚钱的药，小药厂就将面临倒闭的风险。如果缺药、断药现象发生在以前，各医药公司之间是可以互相调拨的，但在“两票制”下，调拨行为是被明令禁止的。如果常用药买不着了，对患者而言，意味着药价又涨了。并且在“两票制”政策下如果大医药公司垄断批发，那就必须得自己采购药品，由此增加的运输、经营成本必定会加于药品，这也就意味着两票制不仅没有降低药价，甚至还有涨价的可能。
“两票制”的实施还可能会引起一些企业的代偿措施，导致药品出厂价提升。夏国强[6]（2016）指出由于两票制缩减了药品由出厂到零售上架的中间环节，各制药企业底价招商的营销模式将会受到一定制约和影响。因此，对于医药批发公司来讲，“两票制”实施后一方面由于制药企业利润空间被压缩，则会采取倒推提升药品出厂销售价格来保障企业的生存与发展，增加了医药批发公司的获利难度；另一方面，由于两票制压缩了药品经销的中间环节，必然导致医药批发行业间的竞争加剧，尤其是一些小的、弱势的、以流通商业为经营业务的医药批发公司将会在新的行业环境中受到来自多方的挤压，甚至将会出现严重的生存危机。
配送企业作为产业链的中端组成部分，是“两票制”改革的直接作用对象，“两票制”的实施必然给配送企业的生产经营带来全方位的影响，因此配送关系由谁主导的问题在政策落地过程中是什么重要的。配送关系可有政府指定和医院主导两种，目前各地采取的方式并不统一：福建三明市政府遴选出10家配送企业承担全市药品配送任务，且分品种指定企业进行配送[7]。而陕西省则规定三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家；药品生产企业在医疗机构确定的配送企业中进行选择，由其承担该医疗机构的药品配送工作，并在采购平台上勾选确认[8]。
由于一些特殊用药情况如偏远地区用药等，实施“两票制”会有一定难度。针对这些特殊用药情况，一些省也相应做出了规定。四川省规定规定的特殊情况是少数民族地区和其他基层医疗机构，允许在两票的基础上再开一票[9]。安徽省规定了特殊情况即偏远山区基层公立医疗机构允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票[10]。2017年1月的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》规定为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可特殊处理。麻醉药品和第一类精神药品的流通经营仍按国家现行规定执行[3]。
3、 “两票制”实施过程中典型模式分析
福建三明是我国第一批实施“两票制”的地区，其模式的成功运行十分具有借鉴意义。2012 年 2 月，三明在全市范围内推进 22 家公立医院综合改革。三明市医改领导小组组长、市委常委、宣传部部长詹积富凭借对药品购销利益链条的深度了解，首先从药品招采机制上入手，以“两票制”和药品限价采购，大大压低药品价格的虚高水分。姜天一[11]（2016）三明市提出了一系列有针对性的政策设计 ：以所有公立医疗机构为一个采购整体，按照“ 为用而采、去除灰色、价格真实 ”的总原则和“ 临床需要、医院上报，杜绝假药、保证质量，遏制回扣、责任连带，诚信供货、配送到位，跟踪监测、动态调整，一品两规、两票制度，公平竞争、市场淘汰，网上公开、群众监督”的操作规则，在保证质量的前提下，实行最低价格采购，严格执行“一品两规”、“两票制”、药品采购院长负责制，从根本上解决药价虚高的问题。改革取得了立竿见影的效果，通过挤压流通领域里的水分，很多药品降价幅度明显。
4、 “两票制”政策实施建议
夏语[12]（2016）提出医药电商可以完美解决“两票制”问题，电商的本质即是缩减中间流通层级，让企业直接接触销售渠道或消费者。对医药企业或大型药品批发商直达零售终端，改变低效的药品供应链，降低药品流通成本“，两票制”无疑给了大家更多动力，电商可以提供享受“两票制”的平台，提高采购效率，降低采购成本。因此拥抱电商将成为更多对医药企业或大型药品批发商的重点工作。
许方霄[5]（2016）提出“两票制”政策的实施将对小型的医药企业带来巨大影响，它们的竞争会更加激烈，“生存空间”也更加狭小，并且在“两票制”政策之下，各企业之间的联动会更加密切，因此大型公司通过兼并等形成全国性的大的医药连锁企业，会更加有利于“两票制”政策的实施。
由于两票制实施的影响，医药批发公司的发展和生存开始受到来自药品生产企业和零售终端的双重挤压。由于中间流通环节遭到了压缩，小规模企业依靠流通利润作为企业唯一的利润来源，小规模医药批发公司将会难以生存。夏国强[6]（2016）指出在“两票制”政策的持续推进，企业只有通过自身管理能力的提高和业务手段的转变来增强自身适应性和行业竞争能力，才能保障其在新的经济环境中持续稳定健康的发展。并且目前医药批发公司受到来自“两票制”下市场份额缩小的压力，因此转变自身经营模式和经营理念也是医药批发企业谋求新的生存和发展的重要途径。第三方医药物流可以通过现代化的信息技术、先进的专业化设备和高端的人才把握药品流通的关键关节，从而实现生产、流通和消费之间的相互协调。因此形成专业化与社会化并行的第三方医药物流服务系统，才能够有效面对目前的市场和经济政策给医药服务行业带来的挑战，实现公司效益的持续发展。
五、论文拟撰写的主要内容
“两票制”政策执行过程中具体问题分析
1.“两票制”政策梳理及各省实施情况分析
1.1政策文件梳理
1.2各省实施情况类比
2.“两票制”政策操作过程中具体问题分析
2.1采购环节
2.1.1.采购环节可能出现的问题
1.出现“废标”问题，药品采购成本增加
2.企业代偿性措施，药品出厂价提高
3.行业竞争加剧
2.1.2问题出现的原因及实例分析
2.2 开票环节
2.2.1.开票环节可能出现的问题
1.票据验收的责任主体
2.票据验证的方法
2.2.2.问题出现的原因及实例分析
2.3配送环节
2.3.1.配送环节可能出现的问题
1.合理配送方式的确定
2.行业竞争加剧
3.偏远地区的配送问题
4.配送关系由谁确定
2.3.2问题出现的原因及实例分析
2.4监管问题
2.4.1采购环节监管责任主体的确立
2.4.2开票环节监管责任主体的确立
2.4.3配送环节监管责任主体的确立
3.“两票制”实施过程中典型模式分析及国外药品采购制度分析
3.1.三明医改下“两票制”政策的实施
3.2国外药品流通问题分析
4.“两票制”政策实施建议
4.1采购环节
4.2开票环节
4.3配送环节
4.4监管环节
- 进度安排
表2 毕业论文进度安排
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进度安排 |
主要科研内容 |
考核指标 |
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2017年3月 |
文献整理，撰写开题报告和论文前两部分 |
开题报告，文献综述 |
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2017年4月 |
完成论文初稿 |
文献综述，阶段性论文 |
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2017年5月 |
论文的修改与完善 |
文献综述，阶段性论文 |
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2017年6月 |
论文总报告（答辩） |
专家论证意见 |
七、参考文献
[1]国务院.《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》
[2]丁锦希，田然，李伟.药品集中采购政策框架下的“一票制”配送模式研究[J]中国医药工业杂志,2016, 47(7):952-956
[3]国务院医改办、国家卫生计生委等六部.《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》
[4]黄丽君,干荣富. 对药品采购实施两票制的分析与思考[J]. 上海医药,2016,(17):61-63 67
[5]许方霄,高军. 两票制的路途不会平坦[J]. 首都食品与医药,2016,(15):26-27.
[6]夏国强. 浅谈“两票制”对医药批发公司的影响[J]. 财会学习,2016,(18):188 190.
[7]福建省药品集中采购领导小组.《福建省2014年医疗机构集中招标采购实施意见》
[8]陕医改办.《陕西省关于药品耗材供应保障体系改革的通知》
[9]四川省人民政府.《四川省深化医药卫生体制综合改革试点方案》
[10]安徽省食品药品监管局与省卫生计生委等部门.《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》
[11]姜天一. 三明:“两票制”堵住加价漏洞[J].中国卫生，2016,(05):19-20
[12]夏语.电商-“两票制”的完美解决方案[J].中国药店，2016,(06):92
开题报告内容：（包括研究背景及拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
- 研究背景
2016年4月26日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》，在此文件中，国务院明确提出“优化药品购销秩序，压缩流通环节，医改试点省份要在全范围内推lsquo;两票制rsquo;，鼓励lsquo;一票制rsquo;鼓励公立医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。”
在公立医疗机构药品采购中推行“ 两票制 ”是深化医药卫生体制改革，促进药品生产流通行业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低药价虚高的重要抓手，是净化流通环境、打击挂靠、过票等不正当行为，提高行业集中度，加强医药市场监督管理的有效手段。
针对“两票制”政策实施过程中的诸多争议，2017年1月9日国家卫生计生委召开新闻发布会，重点解读《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（简称“《通知》”）有关情况。《通知》明确了两票制的界定和意义，提出了实施范围：公立医疗机构在药品采购中要逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。《通知》还对一些特殊情况具体实施做出了规定，如偏远地区用药，突发事件用药等。并且提出了检查责任分配：各省药品集中采购机构，卫计委等均负责不同的工作监督职责。同时规定税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。
国务院发文后，全国多数省份明确表示将鼓励或强制推行药品“两票制”流通模式，各省纷纷出台文件落实政策实施：
表1各省“两票制”政策文件
