分级诊疗背景下县域医共体协同利益相关者诉求研究
摘要：构建整合性医疗卫生服务已成为当前国际卫生体系发展的重要趋势，县域医共体是县域医联体建设的主要实践形式,是构建优质高效医疗卫生服务体系的突破口。这是一项涉及众多利益相关者的复杂工程，在政策实施的过程中会因为不同利益主体的不同利益诉求而产生利益冲突，正是这些利益差别可能成为推进或阻扰改革持续发展的因素。因此，分析县域医共体建设中利益相关者的诉求，对进一步推进县域医共体建设具有重要作用。本研究基于利益相关者理论，界定和分类县域医共体协同发展利益相关者，并分析核心利益相关者期望和利益诉求。
关键词：整合性医疗卫生服务； 县域医共体协同； 利益相关者； 利益诉求
一、文献综述
1.背景
改革开放以来，我国医疗卫生服务体系日益呈现分层次、多元化和竞争式的格局，同时也逐渐凸显体系碎片化、资源碎片化和服务碎片化等系列问题。[1]新一轮医改实施以来，从国家到地方，在构建整合型医疗卫生服务体系方面进行了大胆探索，尝试通过技术、管理和资产等各种资源要素的有效联结，整合不同级别和类型的医疗卫生机构，推进分级诊疗制度建设，提高医疗服务的整体效率，向居民提供完整、连续、经济、优质的卫生保健服务，全方位全周期保障居民健康。[2]
县域医共体是构建整合型医疗卫生服务体系的重要单元，在提升基层卫生服务能力方面起着关键性作用，[3]是指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接。县域医共体建设实践始于2015年左右，几年来，各地探索出了多种模式，比如安徽天长模式、山西运城一体化改革、浙江德清保健集团、深圳罗湖模式等。[4]2017年4月，国务院办公厅印发《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），明确要在县域内组建医疗共同体（医共体），逐步实现区域内的医疗资源共享，进一步提升基层服务能力。2019年1月，在2019年全国基层卫生健康工作会上，“推进县域医共体建设”被纳入九大重点工作的“第一个重点”，同年5月，国家卫生健康委下发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号），拟在试点县初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。在2020年9月，国家卫健委《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》明确了县域医共体建设的评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体四个维度构成。
政府的高度重视及支持为县域医共体的协同发展提供了政策保障，但在实际运行过程中发现，各层级医疗机构在改革过程下往往呈现非协作性竞争关系，部分地方所探索的县域医共体模式尚存在医疗服务协同性差、医疗服务体系的整体效能不高、医疗卫生服务供给效率低下、医疗卫生服务有效供给不足等问题。[5]
Robert Axelrod 指出：协作的动因是各方自身的利益诉求。政策的实施会受到诸多因素影响，而政策目标实现程度和范围则取决于政策参与者的行为影响。县域医共体的建设是一项涉及众多利益相关者的复杂工程，在政策实施的过程中会因为不同利益主体的不同利益诉求而产生利益冲突，正是这些利益差别可能成为推进或阻扰改革持续发展的因素。因此，有必要从理论上科学解析各利益相关者的利益诉求，并采取有效措施协调各利益相关者间的行为博弈关系。
