一例重症急性胰腺炎患者的药学监护文献综述

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

一、概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是常见的消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），SAP病情凶险，病死率高，多出现的局部和全身并发症，出现多器官功能衰竭, 甚至危及生命。其中，胆石症和过量饮酒是急性胰腺炎最常见的病因，大多数患者为轻型急性胰腺炎，适度的液体复苏、控制疼痛和恶心、早期经口进食可使临床症状快速改善。20%~30%的患者为重症急性胰腺炎，其为致死性疾病，院内病死率在15%左右。

二、病因

重症急性胰腺炎的致病因素有很多, 主要有酒精性、特发性、胆源性以及高脂血症等, 而在我国多以特发性和胆源性为主要致病因素。有相关研究表明, 由于胆道疾病导致SAP的发病率在20%-50% 之间，如胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等，这些原因阻塞胰管均会导致AP发生。而因特发性因素导致重症急性胰腺炎大约占25%，随着医学技术的进步，现阶段能够确定有一部分特发性的致病因素如胰腺分裂、小结石病等。

三、病理生理

SAP的发病机制是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程, 这些因素相互作用、相互影响, 至今尚未完全阐明。现已有“胰酶自身消化学说”、“炎性因子学说”、“氧化应激学说”、“肠道细菌易位学说”、“胰腺腺泡内钙超载学说”等，其中“胰酶自身消化学说”被认为是AP最基本的发病机制。

早在20世纪就提出了“胰酶自身消化学说”,目前仍认为胰酶在腺泡细胞内异常激活,导致胰腺自身消化引起AP。该学说是AP最基本的发病机制,是AP发生的早期事件。胰管梗阻、十二指肠液或胆汁反流以及乙醇对胰腺腺泡和Oddi括约肌的作用等,引起胰蛋白酶原在胰腺内的异位激活,活化的胰蛋白酶可以激活其他蛋白酶,导致胰腺自身消化。有学者发现胰蛋白酶在SAP发生多器官损害中起关键作用。激活的胰蛋白酶破坏胰腺组织本身,导致出血和胰腺组织坏死;同时活化的胰蛋白酶通过静脉回流和破坏血管内皮屏障进入循环系统,导致血管通透性增高、脏器出血。

1. 药物治疗

SAP的诊治要强调团队合作，特别是多学科治疗（multidisciplinary treatment，MDT）。SAP患者病情变化快，需要及时相应的处理，需要的技术来自多个学科，有ICU、消化科、普外科、介入科、超声科和康复理疗科等，MDT可以解决何时、何人、何地和何种技术来处理患者出现的问题，所以通过MDT建设可以显著降低重症胰腺炎的死亡率。

1. 鼻胃管胃肠减压

没有证据表明常规的鼻胃管留置进行胃肠减压有治疗作用，但是对于部分幽门部受压，有幽门梗阻表现、出现胃潴留的患者进行胃肠减压，减轻症状，是有必要的。

1. 疼痛的处理

（1）处理腹痛应该将液体复苏是否足够放在第1位。（2）阿片类药物能安全和有效的控制疼痛。充分的疼痛控制需要静脉使用阿片类药物。吗啡可引起Oddi括约肌压力升高，但没有临床数据表明会加重胰腺炎或胆囊炎。哌替啶在胰腺炎镇痛方面优于吗啡。芬太尼尤其适用于肾功能不全患者，但要注意呼吸抑制问题。3、质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂

没有明确的证据表明质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂的使用可以通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，但其可以用于预防应激性溃疡的发生。

4、抑制胰酶分泌

生长抑素及其类似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善预后。有麻痹性肠梗阻的患者可以减少肠液分泌。

5、抑制胰酶活性

蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等，的释放和活性，并可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，主张早期足量应用。乌司他丁推荐20万U3次/d，但对预后及AP并发症发生率之间关系尚不明确。6、感染的预防和抗感染方案的选择

SAP患者应用抗生素的目的不是预防无菌性坏死向感染性坏死发展，而是针对已有的感染进行治疗。因此，感染的及时识别及抗生素的合理应用显得格外重要。SAP早期患者表现的发热、心动过速、气促、白细胞增多常与急性炎症反应相关，很少是因为胰腺坏死并发感染导致，故在此期一般不建议常规预防性应用抗生素。除非患者入院后存在明确的胰腺外感染，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等。

7、营养支持

重症胰腺炎患者急性期初始营养支持首选肠内营养（enteral nutrition, EN），EN 优于肠外营养（parenteral nutrition, PN）。待患者入院24-48h内，初试液体复苏完成，血流动力学和内环境稳定后，放置鼻胃管或鼻肠管，给予初试滋养型EN（定义为10～20kcal/h 或 500kcal/d），根据病情逐渐达到目标量（热量25~30kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2～2.0g·kg-1·d-1）。

1. 药学监护

重症急性胰腺炎发病早期属应激期，此时通常合并感染并伴随胰岛素抵抗产生，使得机体能量代谢发生紊乱，由于机体对糖、脂肪的利用能力下降，使得体内蛋白被大量消耗，加上长时间禁食，以致出现明显的低蛋白血症并伴有高血糖或高脂血症。因此在进行营养支持治疗时，应重点监护患者血糖、血脂及血清白蛋白水平变化情况。

此外，对于SAP患者要根据患者的病情制定个体化的营养支持方案，如调整EN、PN处方组成，制定个体化营养支持方案；调整营养支持给药途径；关注EN、PN制剂不良反应等。

针对伴有感染的患者, 除需密切监测患者体温、呼吸、心率、血氧饱和度等体征, 还要监测患者使用抗菌药物后感染相关指标的变化情况, 结合患者的临床表现, 及时调整抗菌药物的品种。同时也要监测抗感染药物不良反应的发生情况，如比阿培南和左氧氟沙星滴注时易出现恶心、呕吐、腹泻等症状, 要缓慢滴注, 滴注时间控制在1 h以上, 告知患者切勿将滴速调快；告知患者在使用左氧氟沙星期间及停药5 d内, 应避免接触阳光或紫外线, 外出时加强防晒, 如出现光敏反应或皮肤损伤, 应告知医师；使用比阿培南的过程中, 可能会出现一些中枢神经系统症状和对肝肾功能损害的情况, 应密切观察患者肝肾功能, 防止药物性损害的发生。